事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A58F26AE4E7A22
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
感染症で入院した患者の透析を開始し2時間が経過した頃、心拍数が１３０代に上昇があり、モニターアラームが鳴ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15DAD32C26300B0C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室にてバスキュラーアクセス留置後，高血症の治療のため，緊急透析を施行することとなった。透析指示書へ記入して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H201B87D1BAE938B4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎不全、うっ血性心不全で入院となった患者。腎不全悪化により透析開始となったが、状態改善により透析を一旦離脱して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52529510FD2629F4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
二日前にソケイヘルニア手術を受けた入院患者が９時病棟看護師と一緒に透析室へ到着。深夜勤務からの申し送りはまだ受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H575C08DF0A6E2943
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化センターの１１ｂｅｄにあるＨＤ用コンソール「ＴＲ?３０００ＭＡ（自動プライミング）」が機器不良のため予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H580606DFBA49F611
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14：00 緊急透析患者が来室し、準備を開始する。 高Na患者であり、透析器械の準備を始めるが器械不良があり時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C2A05A3633BE8D9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HB（＋）の患者だったので、誤刺防止機能のついた17Gのショートの針を使いたかったが、前日ベッドサイドに用意さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DC5CE60078C7698
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
末期腎不全のため透析導入・肺炎のため入院中。2／13透析後普段より活気なく、バイタルサイン著明な変化ないが医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F403E280699334C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者Aが透析実施中、隣のベッドで透析予定の患者Bがベッドで入室。患者Aのベッドで使用中の血液浄化装置のコンセン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9155E3870D7D5A42
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8時55分、透析室で血液透析を開始。透析装置はNDF?21を使用し、抗凝固剤（ローヘパ透析用4000単位／20...
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