事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31102FD401AED089
報告年:
2017
事例の概要:
輸血
事例の内容
臍帯血移植に伴う異型適合血の対応が必要となり、主治医より「異型適合血輸血患者連絡票」を提出してもらった。記載さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34B6AC86B82217EF
報告年:
2017
事例の概要:
輸血
事例の内容
夜勤中、病棟（小児科医師）からO型患者の血液製剤の依頼があった。輸血システムでオーダを確認し、O型血小板１０単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37D790B7D2E29BEF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査終了間際に、医師より「点滴にトランサミンとアドナを入れて。」と指示があったため、ラベルの内容を確認しポタコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9FFAF82B65211F86
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成28年11月15日、15時30分頃患者のＴＡＣＥ後のCT施行中にき介助していた看護師が点滴のラベルと内容が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3ED88B4860E842E
報告年:
2017
事例の概要:
輸血
事例の内容
発生前より患者Aと患者BのFFPの輸血を対応していた。患者Aは血漿交換でFFPを使用していた。患者Aと患者Bは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC407D79B63B7230C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ENBD造影後ERBDへ交換実施するため内視鏡室へ出棟。 出棟時、プレメのソセゴンを筋注し、側管点滴の５％大塚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCD34E5C9E38BEC5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影ＭＲＩ検査オーダーだったため、造影剤承諾書を確認し、造影剤の準備を行った。左腕に透析シャントがあったため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF560317FCB0B1355
報告年:
2017
事例の概要:
検査
事例の内容
頭部CT画像を左右反転して送ってしまった その後送られた画像をみた脳外科のDrが異変に気付き、撮影した技師のも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF70D46AE49DC7C01
報告年:
2017
事例の概要:
輸血
事例の内容
2/26に主治医よりRBC4単位FFP4単位を不規則抗体検査が出来次第すぐに準備するように言われた。通常はIC...
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