事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F7F6DCF996665BC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が使用している人工呼吸器（機種：ＰＢ８４０）の呼吸回路の吸気側内部に汚れのようなものがあるため、回路を交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81457B4C732F1FD7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心原性脳梗塞で入院１日目の患者。ヘパリンＮａが２４ｈ持続で投与されていた。１７時にアイスノンを交換しようとする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A29F3CE00C5D22C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来処置室患者に側管点滴で抗生剤を投与するよう指示あり。１年目看護師とダブルてチェックし混注を依頼。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F34F13AEE9D498B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時３０分に転棟し、転棟先の看護師に朝の抗生剤が実施入力されていないことを指摘され、投薬し忘れていたことが判...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB13FC5E2BBB6B168
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの横に置いてある血液培養ボトルの残数を数えるため、2段に重なっていた血液培養ボトルの段ボール箱を床に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBAC65D037B5E280A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
降圧剤中止時は本体も中止する一般指示があったが、前日の日勤から当事者勤務帯まで２９時間程度、本体を継続していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA8DFB28F6869D86
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳出血で入院３日目の患者。血圧１４０ｍｍＨｇ以下コントロール指示で、ニカルジピン３ｍＬ／ｈ投与されていたが、１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCEC065B7EAB92BA8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
施設自室のベランダで縊頚の状態で発見され救急搬送となった患者。心拍再開し人工呼吸器管理となっていた（夜勤から引...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD123E89E57396DE1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
タミフル予防内服中の患者。２９日夕方に処方され、内服開始していた。処方箋は夕１回／日の処方であったが、受け持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6BDDDB021F8125D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｓ状結腸穿孔にてハルトマン術後２日目の方。１時よりＤＯＡ交換時プライミング行い並列交換実施。１２時ＢＧＡ測定後...
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