事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003FCEE0B00437E8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日朝、主治医よりミニトラック挿入すると確認したため、物品準備した。SPDに連絡「ミニトラックはあるか」と確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013C938349626900
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は白内障手術の器械出しをしていた。眼科基本セットと白内障マイクロセットの器械を展開した。手術に必要な器械...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08EED0822BC34AD5
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は白内障手術の器械出しをしていた。手術で使用したインフィニティのハンドピースは、手術後に医師が洗浄するこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4E6E470B04A854
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リークエラーが鳴った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A70E92E9870ACDE
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患児はNDPAPを使用していたが、8/4に離脱し、経鼻からの酸素投与となっていた。酸素投与の一般指示が8/5ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F7F6DCF996665BC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者が使用している人工呼吸器(機種:PB840)の呼吸回路の吸気側内部に汚れのようなものがあるため、回路を交換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10AE4DB51D4D076A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は受け持ち患者は本児1名で、気管挿管児の受け持ち経験は3回目で経験が少ないため、フォロー看護師がついてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1782DC173E8D61FC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ERCP後の指示でモニター装着の指示があったが付け忘れており、深夜勤務の看護師がつけ忘れを見つけ装着。波形に異...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19244598ADFAF18C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の器械展開中、オリンパスCO2チューブに髪の毛が付着しているのを発見した。不潔器械を下ろし新...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A3D5CDE94DC6EBC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
in分の記入忘れ