事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A58F26AE4E7A22
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
感染症で入院した患者の透析を開始し2時間が経過した頃、心拍数が130代に上昇があり、モニターアラームが鳴ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DC0D526F4ABF54B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10/9 10:00頃、看護師がX-Pを撮影する際、風を感じ、回路に漏れがあることを発見した。 10:10、病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H116598D5FF7E3850
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUで使用している人工呼吸器はエビタもあり、病棟で使用しているザビーナとは仕様が異なっている。そのため、使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18082F398785364B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
抜歯の際に使用した切削器具が途中で焼け焦げた。 すぐに新品に交換。 術後のX-Pに抜歯部位に残存を認めたためC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A5EF6A9A76B7EA1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
チューブ外れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AD752ED6CAACE84
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E3C913D8D503611
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
抜歯処置後グローブを外したところ左手親指のみ血液が付着していた。 手に裂創なく、術中グローブを誤って切ってもい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H334B30A31B5136A7
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保守点検不良
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4702EE66F3C6189B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器材庫に保管されている人工呼吸器を見たところ、本来であれば、使用モードが「成人」に設定されていなければいけない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H497F280D6F814C5D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素3Lオキシマイザーで投与中の患者。夜勤帯では酸素が3Lに設定されている事を確認していた。朝方患者から呼吸が...