事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FCD8D8EDEA91EA2
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上記疾患のため2016年6月23日に骨髄移植を予定。15日から前処置で大量抗がん剤投与が始まった。前処置開始時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H435D6CA4C2EBC56A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
インプラント入れ替え術を行った患者に渡すはずであった、エキスパンダーのシリアル番号を記載したカードが患者に渡さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70617BA8A10743D4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
事象発生日、患者から末梢血幹細胞を採取した。採取した幹細胞を保存するために無菌的処理を行っていたところ、最後に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC1BE950DD6D3CF39
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
クモ膜下出血術後の頭蓋骨形成術の器械出しについていた。添付文書通りにシリンジを組み立てて、スプレーチップを使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD13EAC2B15F00745
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸回路のYピースは2種類有り、加温加湿器用とノーマル用である。 ノーマル用の呼吸回路に加温加湿器用のYピース...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE39FBDE71076C90
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析の穿刺、開始を2人で行った。患者は血圧測定を自動タイマーで行うのでなく、キッチンタイマーを用いて行っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEFD4015CA0B297C6
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3/14腹腔鏡下腎摘術において、必須の有窓把持鉗子が準備されていない事が発覚した。2F中材室へ確認し、既にオー...