事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2305FE6A089DB2BB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
予期せぬ作動停止
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H474481D4CAE987D1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
０時台にＣＶメインルートに接続された輸液ポンプの気泡アラームがなった為、輸液ポンプから点滴ルートを取り外し気泡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47702236B38761CB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心室中隔欠損の術後で右鼠径にＣＶダブルルーメンカテーテルが留置されている児。ＩＣＵから帰室時、ＣＶダブル１から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55719A3380A2C113
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃カテーテル事故抜去
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D2F509ED79AF99D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素０．５Ｌ／分を固定で持続投与している児。次勤務者がチェックした際に、流量計の値が０になっていることが発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82E3CA85A9F9A5A7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フロート式流量計にて酸素投与中の患者。Ｏ２：１Ｌにて投与中であったが、主治医来棟時に流量計の目盛が４Ｌになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83FDEDE833A759DE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
VTの発見の遅れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86DDCBA04DA1D26D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
投与中のドブタミンが交換時間となったため、交換する。退室したあと、アラームが鳴り、ドブタミンの開始忘れを他看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87A010DD70E7F421
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
バブルＣ?ＰＡＰ装着中であり、鼻プロングを使用していた。バブルＣ?ＰＡＰのプロングは固く、鼻口、鼻中隔の損傷予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89445B45AD461E9A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の酸素投与量が準夜勤の最初の巡視で１Ｌの投与であった。準夜勤から深夜勤に引き継ぎ、最初の巡視にて酸素投与量...
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