事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H030042550020B3C4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
25日16時30分頃、看護師AはソリタT3を30mL/Hで開始すると医師が口頭指示を出し、指示受けした。注射カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CA1E69AD4F3180
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時20分頃看護師間で呼吸器の設定と指示のダブルチェックを行った。その時、CPAPのPSが指示では12、設定値...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078DC155BCAEA98D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
報告者は、ＲｅＴＨＡの外回りについていた。器械出し看護師が食事交代時にガーゼカウントを実施したところ、術野と不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A70E92E9870ACDE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児はＮＤＰＡＰを使用していたが、８／４に離脱し、経鼻からの酸素投与となっていた。酸素投与の一般指示が８／５ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1782DC173E8D61FC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ERCP後の指示でモニター装着の指示があったが付け忘れており、深夜勤務の看護師がつけ忘れを見つけ装着。波形に異...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19ED6D339E398CA3
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は脊髄腫瘍摘出術の器械出しについていた。使用前の試運転は問題なかったが、ダイヤモンドバー２ｍｍを使用し椎...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2940F7D21A8B5A52
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
洗浄時、防水キャップを付け忘れて二次洗浄した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D79CD432F4CDC90
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右口蓋腫瘍に対し右喉頭腫瘍摘出術を実施。気管切開し人工呼吸器管理中の40代患者。19時、体位変換時にETCO2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39E6BF82D4E29058
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
V-A ECMO、IABP駆動下で血圧80台で経過していた患者。ICU入室以後も循環動態不安定のため、大量輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BFB268B0021C8CC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
21日18時、輸液ポンプ80mL/Hで投与中の補液が終了し、ポンプアラームが鳴り、他看護師がポンプの電源を切っ...
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