事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E5E8FE992EDA4F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
UAPで残存狭窄があり心電図モニター装着中の患者。日勤帯から長日帯への申し送り時ダブルチェックできていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4E6E470B04A854
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リークエラーが鳴った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C42CACC04F0ECEA
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術に使用する借用機材の一部、コーディカルゲージの内筒と外筒の止めネジが、手術終了後から返却までの間で紛失した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H116598D5FF7E3850
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUで使用している人工呼吸器はエビタもあり、病棟で使用しているザビーナとは仕様が異なっている。そのため、使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EE567169599BF6B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CE室で組み立てたエビタの呼気弁にダイアフラムが装着されず滅菌に出ていた。 始業前点検で回路を組み立て、動作確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2940F7D21A8B5A52
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
洗浄時、防水キャップを付け忘れて二次洗浄した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F279CB7D0F1C746
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当看護師が、透析3時間目頃に、2時間目チェック未施行を発見した。 処置記録をたどると、2時間目チェックのタイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H363004CCFF45FE86
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９／２１ペースメーカー植え込み術を施行し、１９時に帰室していた。１９時より心電図モニターを心電図の子機からセン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36BE2B76AB2A0F2D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ドブタミン、アドレナリンをシリンジポンプにて注入している患者をＭＲＩ室へ入室させた。その際に放射線科技師がスト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BFB268B0021C8CC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
21日18時、輸液ポンプ80mL/Hで投与中の補液が終了し、ポンプアラームが鳴り、他看護師がポンプの電源を切っ...
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