事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A58F26AE4E7A22
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
感染症で入院した患者の透析を開始し2時間が経過した頃、心拍数が130代に上昇があり、モニターアラームが鳴ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15DAD32C26300B0C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析室にてバスキュラーアクセス留置後,高血症の治療のため,緊急透析を施行することとなった。透析指示書へ記入して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2305FE6A089DB2BB
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
予期せぬ作動停止
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3740A2AD7B35E364
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者がドライウエイト+4.0kgで入室し、患者の総除水量2.8L・除水速度0.7L/h(残り1.2L)で透析を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H406A939C07A8338C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8時40分、患者に穿刺後、回路に接続し血液ポンプに作動させた。シリンジポンプをワンショット4cc注入流して回路...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H575C08DF0A6E2943
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液浄化センターの11bedにあるHD用コンソール「TR?3000MA(自動プライミング)」が機器不良のため予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H580606DFBA49F611
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:00 緊急透析患者が来室し、準備を開始する。 高Na患者であり、透析器械の準備を始めるが器械不良があり時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H670641976DC68BFF
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析回診時DW変更の指示が出た。NSは総除水量を計算し安全総除水量を上回ってないことを確認し、透析装置の除水量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C2A05A3633BE8D9
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HB(+)の患者だったので、誤刺防止機能のついた17Gのショートの針を使いたかったが、前日ベッドサイドに用意さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DC5CE60078C7698
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
末期腎不全のため透析導入・肺炎のため入院中。2/13透析後普段より活気なく、バイタルサイン著明な変化ないが医師...