事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H949A26E488765AE7
報告年:
2017
事例の概要:
検査
事例の内容
尿定性を行った時ビリルビンが３+だったが、他の項目も３+が多くビリルビンを見落としイクトテストをしなかった。後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34BC752A3F15015E
報告年:
2017
事例の概要:
検査
事例の内容
Ａ病棟よりＢ病棟に転棟となる。申し送りの際に「サマリーは読んでください。ケアや処置は済んでいます。」と言われる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C951C2A5E91AE25
報告年:
2017
事例の概要:
検査
事例の内容
患者Aの採血指示が出たが、医師は血液検体ラベルを発行していなかった。そのため血液検体ラベルを発行したが、患者B...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF560317FCB0B1355
報告年:
2017
事例の概要:
検査
事例の内容
頭部CT画像を左右反転して送ってしまった その後送られた画像をみた脳外科のDrが異変に気付き、撮影した技師のも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206773FF25BF03D5
報告年:
2017
事例の概要:
検査
事例の内容
患者のIDをモニター画面へ入力する際、基本ファイルを確認しながら入力しなかった。上部内視鏡検査終了後に画像が取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10778B10FBA698AD
報告年:
2017
事例の概要:
検査
事例の内容
外来MRI検査。腰椎単純撮影のオーダー。撮影直前に患者に撮影部位の確認を行ったところ腰椎ではなく足のはずですと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93F6116BA40F3220
報告年:
2017
事例の概要:
検査
事例の内容
右膝に痛みがある患者の一般撮影時、撮影オーダは左膝であった。主治医に確認し、右膝を撮影した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H864CEC90B9BF6C33
報告年:
2017
事例の概要:
検査
事例の内容
朝、搬送すべきICU患者の尿検体を搬送し忘れ、ICU看護師が気付いて搬送した。検体は取り直すことはなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A1F644664215D8F
報告年:
2017
事例の概要:
検査
事例の内容
「蓄尿を病棟詰め所前のトイレの器械（URO MINI 5150）にて実施していたが、本人が部屋からトイレが遠い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24A41A5673F0B994
報告年:
2017
事例の概要:
検査
事例の内容
ＣＴ検査終了時に検査台を動かすときに、マーゲンチューブのコネクタがレールの溝に引っかかり、抜けてしまった。
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