事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27781F55458C5B25
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
整形手術の外回りについていた。他の業務に追われ、患者が入室されると同時にルーム内へ入り対応することとなった。モ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BA424795A7BB8ED
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
下行結腸癌の開腹結腸切除術の直接介助のフォローについていた。清潔手洗いなしの前立ちであった。腸管の手縫い吻合の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H300BF787796532D0
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
下血で紹介受診された患者。 採血データを確認しておらず、高Kであったが(K:7.16)処置室でモニター管理せず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H468802FCB89C1437
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
形成の器械出しについていた。持針器で針のみを執刀医に手渡す際に針を飛ばしてしまった。外回り看護師に報告。周辺を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B33EFE0A9544830
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼科の器械出しについていた。構成表と器械の点数があっているかを確認しサプライへ器械を持って行った。後日、他のス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CD481FA7471387F
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
担当患者が7日11時30分CHDF導入開始となった。ナファモスタット1mL/Hで開始となり、4時間毎のACTチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61BE5FF8BE9088CE
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
麻酔科医が麻酔導入、気管内挿管し、用手換気を行い換気可能となった。その際、CO2モニター・気管チューブのくもり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9939BBC76178E9CC
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
不明
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E64E5BBAEA51800
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
耳下腺腫瘍の消毒綿球にヂアミトールを注入するつもりが誤ってイソプロピルアルコールを注入してしまっていた。先輩看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABAB3F2C92A1E794
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
TUR-BTの手術後。使用後の器械カウントを実施していた。単品物品で出していたエリック本体の蓋を外し、医療廃棄...