事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01AE12ECA212915F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/5 9時に患者検温し車いす介助を行ったところ、枕元に錠剤が一錠落ちていた。リフレックス錠15mgであり眠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027A2B10E4563289
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
網膜色素変性症にてフルオメソロン、クラビット点眼中の患者。理解力良好で、点眼薬含めて内服全て自己管理となってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04322CDBB8221DDB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
整形外科と内科の併科受診で両科とも処方箋が発行された。以前より受診科の整形外科では胃粘膜保護としてレバミピド錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09930648C5B4AE76
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/14からリンデロンに加注となっていた。12/16の日勤勤務者が前日のリンデロンが残っていることに気づき1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B21120601DB6F8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々膠原病内科より、定時処方として11種類の薬剤の処方があり、退院日には3日分の残りがあった。退院処方として定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A249106FE96A8BA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前、患者Aが疼痛により体動困難となったため鎮痛剤を渡す。その際、同じ漢字が入っている患者Bだと勘違いをし、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6BFABE46894388
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/22 9:00レスピア注投与実施の指示あり。医師の指示の本体止めの指示を見落としており、本体も継続しながら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A8F3EA1352099BD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前のガチフロ点眼薬を自己管理しており、本日左眼手術が終わり、右眼のみ点眼が1日4回ある。10時分は術後安静時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C0E387664E80A2B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方の渡し忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E1A0AF308EBD0A4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴指示はソルデム3A500mLであった。しかし、生食500mLにソルデム3A500mLの点滴ラベルを貼り、ダ...