事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002D1CD7D58A2B0D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/11よりアンブロキソール以外の定時処方が切れていたため主治医へ処方依頼。アンブロキソールは1/12より処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0709CF0AFF36D84E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時ころ脳梗塞後リハビリ目的にて入院中の女性。内服を自室で1週間カートで管理しており、内服確認に法室すると翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B2336B7ED37FCB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EB6442F912F7BD8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理中の患者。朝・夕でクエン酸Naを1錠ずつ内服。本日空チェックを施行するとクエン酸Naの空がなく、本人へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H157D05EDB56C64A9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
20:20 一日配薬入れに朝食後薬が入っていないことに気付く。患者は「そこから取って飲んだ」と言われる。ゴミ箱...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16B4C22ED872E4BB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
昇圧剤(ドパミン塩酸塩・ノルアドレナリン)施行中。BP140台であったため指示簿を参照しダブルチェックにてノル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1912C0BF68355136
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査目的の入院。検査当日朝エフィエント内服の指示あり。当日の担当看護師Aは、エフィエントは自己管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2236E0B056C7F769
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月3日9時頃、環境整備実施中、患者より引き出しから物をとって欲しいと希望があり、引き出しを開けると、封の開い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23C8D3FA76AFCE93
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸困難感あり入院。意識レベルはクリアであったが酸素を外すなど危険行動あり。内服はカレンダー管理。朝挨拶へ行く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A7583F02968E6F4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与