事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H166AB2934E292FD0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬配薬中、タケキャブの残数を確認したところ、1錠多く入っていた。本人に確認すると、「これ、昨日は飲んでな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H208B50C5A836E90C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時45分 スルバシリン+生食100mLキットの準備を行った。その後担当看護師へ準備したことを伝えると14時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26CD0327F74246D4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
てんかん発作のある患者で朝・夕食後にイーケプラ錠500mgを内服していたが、3/16朝に内服薬がなくなっており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H283AAA7E8CD86971
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
家族から点滴刺入部が腫れているとの指摘で、担当看護師Aは本体輸液をクランプし、フェンタニル持続注入のシリンジポ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58A9F82F49942CC6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液のミキシングを病棟で実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B5C4956F7B7D7C0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時に刺入部からルートを確認しているときはフルオロウラシルは問題なく投与できていた。シングルガーゼの圧迫して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FA72FDC49F656B7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
実習生がウルソデオキシコール酸50mgを取るべきところにウルソデオキシコール酸100mgをとり、薬剤師2名が鑑...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63AC4E22AA574026
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方渡し忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A653BF82F4D2066
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月29日準夜勤務中にて呼吸苦が増強した患者に対しモルヒネ持続皮下注射開始の指示が出た。麻薬の受け入れのダブル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7321F08809BD03AC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時の内服渡し忘れ