事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0032410AB560A399
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルブミナーを単独投与ではなく、抗生剤(セフォチアム)とビーフリード(カルバゾクロムスルホン酸ナトリウム、パン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009D30A75C7A6C92
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬前、内用液と漢方薬2種の計3つの朝食前薬の内服指示が入っていることを確認する。配薬時、内用液と薬袋を持って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B768538559B6B4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エフピーOD錠の残薬確認用記録用紙の確認を行ったところ、数日間、過少投与であったことが発覚した。処方では4錠を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0392CC147F601193
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬を隣の患者さんのものと間違えて持ち込んだ。(シナール配合錠、ファモチジン20mg、アムロジピン5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04829FC35A7CC003
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/26(水)配薬業務時、10/27(木)の朝食後と夕食後の一包化を逆に配薬してしまった可能性がある。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0496A1103F89A740
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
イントラリポス終了後に、メインの点滴を繋げることとなっていた。イントラリポスが終了したのでポンプを止めてきたと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0520B5E32453231E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後のトローチの配薬を忘れてしまった。寝前のトローチを配薬する際に残薬の確認を行い発覚した。医師へ指示棒で報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0539D18E874B6EAF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に不眠時ルネスタ1mg2錠の指示があったが、1錠のみ患者に手渡して与薬した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054B23648CDCB3DB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は手術後4日目でカラーを着けて、ベッド上でオーバーテーブルを使い、食事をとっていた。夕食後の高脂血症治療の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BBD5DF775BB50F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液500mLを0時から12時まで投与予定だったが、8時訪室時に全量投与されていることを発見した。...