事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01FA576285822C0B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
管理方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A0B12CAEE4FD08
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C45B8D3863944D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
レキソタン5mgを調剤するところ、ホリゾン5mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E559431DD1A63F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
17日の朝から内服開始。18日になり昼分の内服をしているか14時頃内服確認すると17日分から18日分の内服して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0466762AB7B6F56C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時更新の点滴が16時過ぎに点滴台に見当たらなかった。他スタッフが更新してくれたと思い込み、声掛け確認しなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04829FC35A7CC003
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/26(水)配薬業務時、10/27(木)の朝食後と夕食後の一包化を逆に配薬してしまった可能性がある。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0496A1103F89A740
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
イントラリポス終了後に、メインの点滴を繋げることとなっていた。イントラリポスが終了したのでポンプを止めてきたと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C8D53527DC00EC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時開始のソルデム3AG500mL(100mL/H)を、13時半に投与開始した。その際、滴下速度を速めること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054B23648CDCB3DB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は手術後4日目でカラーを着けて、ベッド上でオーバーテーブルを使い、食事をとっていた。夕食後の高脂血症治療の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05921E793E8ED524
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
AVSDの患児(BW:3580g)。今回、PABを施行し帰室。帰室後の初回投与の抗生剤指示でDrよりセファゾリ...