事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A79F6B8F217DD2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジスロマックSR成人用ドライシロップ2gを1日1回1日分のところ3日分でオーダされ、薬剤師が医師に疑義照会を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81457B4C732F1FD7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
心原性脳梗塞で入院1日目の患者。ヘパリンNaが24h持続で投与されていた。17時にアイスノンを交換しようとする...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A29F3CE00C5D22C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来処置室患者に側管点滴で抗生剤を投与するよう指示あり。1年目看護師とダブルてチェックし混注を依頼。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F34F13AEE9D498B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時30分に転棟し、転棟先の看護師に朝の抗生剤が実施入力されていないことを指摘され、投薬し忘れていたことが判...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBAC65D037B5E280A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
降圧剤中止時は本体も中止する一般指示があったが、前日の日勤から当事者勤務帯まで29時間程度、本体を継続していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD123E89E57396DE1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
タミフル予防内服中の患者。29日夕方に処方され、内服開始していた。処方箋は夕1回/日の処方であったが、受け持ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE6BDDDB021F8125D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
S状結腸穿孔にてハルトマン術後2日目の方。1時よりDOA交換時プライミング行い並列交換実施。12時BGA測定後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE844C8C2A3F621D4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
喘息にて呼吸器・鎮静管理している入院4日目の方。前日分のフェンタニルが残りわずかであったため前勤務者より本日分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEED826FF4F0D2BD6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビカネイトとニカルジピンを同一ルートで投与中、点滴の滴下が緩慢になったためルートを確認するとニカルジピンのルー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEF21A5636A948190
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
治験中の患者。夜間になるため、2/2:21時と2/3:5時分の治験薬MK?7625Aを薬局より病棟へ届けられた...