事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE80EB0FDCF295838
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
脳梗塞スクリーニングの依頼内容のMRI検査が頸部単純MRIのオーダーになっていた。患者本人に撮影部位の確認をし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA56C0BA767083BC1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月26日、大量の性器出血で初診。子宮頸癌を疑った。医師Aは、あまりにも出血が多く止血しなければならないことに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8DEBDAA02436E538
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他院より救急搬送されてきた患者。PCIのためアンギオ室に入室した。除細動パッドが貼ってあったため、臨床工学技士...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12A165EEFAA9EC8F
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT造影検査にて装置が途中で停止した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB73C4BF4AD04FA3E
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査。心臓血管外科外来より、予約の入っていないPtが放射線科受付に来た。当日の救急検査としても連絡を受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24A41A5673F0B994
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
CT検査終了時に検査台を動かすときに、マーゲンチューブのコネクタがレールの溝に引っかかり、抜けてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B5E0ACB55A4248A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新生児室から検査などで医師と共に出棟する場合には、あらかじめ担当看護師が連れ去り防止センサーを外すことになって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFEFC84ADE603CBA0
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急外来より意識障害の患者に対する頭部MRI検査の依頼があり、当事者、研修医、看護師、救命士にて患者の安全を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA92E105C67F7C41E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
PICC挿入での静脈内ルート確認目的にウログラフィンを使用。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF057AB1EF0EF3A8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者はPTCD入れ替えを受ける患者の検査を担当していた。患者が検査室に入室し、検査台に上がったところで、患者...