事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
49件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF06FEC7816292E6C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日齢５にタンデムマスとＫ２を投与する決まりになっている。日齢６に受け持ちになった際に、Ｋ２の指示が入いっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55719A3380A2C113
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃カテーテル事故抜去
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63BD676D2484DC39
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時処方の坐薬投与を忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09ABB8B5FB8A9E0C
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１１時すぎに胃管注入前の吸痰を看護師Ａ・Ｂの２名で実施した。 吸痰中、Ａラインのモニターを看護師Ａが観察しモニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46C5E8902305F139
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日４回プレドニン投与されている患児。１／２１ １０時プレドニン投与の時間。当事者は患児の担当であり、投与のた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE923ED3DE8A71FDD
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日より日勤帯のみの非侵襲的人工呼吸器（ＳｉＰＡＰ）離脱可の指示が出た児。当事者は日勤帯の受け持ち看護師で、勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95E205B82DE83E0D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ハミングＸのＨＦＯモード使用中の児。２３時の呼吸器チェック時に、ＳＶが５５から５０に変わっていることに気づく。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E9928BBB718631A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドプラムがＰＩ紫の側管から投与する指示であったが、ＰＩ緑メインより投与の指示に変更となり施行した。 ＰＩ緑のド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B264F208DE2B228
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在胎35週5日で出生し，日齢7（36週5日）人工呼吸器管理中（SLE2000，SIMV，Rate10）の新生児...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41A7CBBB32194CDE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラベルの日付が違う点滴を交換してしまった。
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