事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE642B96E83447DA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重症膵炎・ＤＩＣで治療中の患者。２／１２（日）３時、点滴カート内に献血ヴェノグロブリンがあることに気づいた。前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83E36239C3F2FFE5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左橈骨動脈に留置していた動脈ラインが固定フィルム内で「Ｚ」型に屈曲し、刺入部周囲が腫脹していた。そのためモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D95E5727C842A87
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TRIのため入院。パス指示だとTRI2時間前に抗生剤内服指示あり。9：30に点滴確保しTRIまで患者には待機し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC069BF085F341A9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経口にて服用困難の患者に対し、時間外にてハイドレアカプセルの処方あり。看護師の判断にて暴露対策をせずに簡易懸濁...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H426A45C7614D4B24
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞の患者。ヘパリンとクロピドグレルで加療中であった。担当医より、翌日から朝食後の内服の１つであるアトルバス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H178A122E81A013DB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬の中止伝票の用紙に記載されている名前が間違っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2951C26771E4A293
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハートセンター入室中の、当報告者の担当患者にスワンガンツカテーテルにてブドウ糖（冷凍したもの、５％ １００ｍＬ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H890813557DE7320A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧高値によりニトログリセリン12mL/h・ハンプ7.5mL/hにて投与中の患者。ニトログリセリンが高流量のた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1F71DA77B87B036
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
薬剤シリンジポンプ投与時のシリンジとルート接続外れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE7774956F8155AE6
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHDF開始時に本来クランプすべき部分のクランプをしなかったため、回路内気泡入り、CHDF回路交換を要した。 ...
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