事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34EA0125B544875C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月12日の深夜勤務帯にて注入薬の準備時にアーチストが指示量の半量のみ注入されているのを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD03AB02E91C4AD95
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時30分、ウイルス性肺炎で入室。人工呼吸器管理にてエビタXL装着し、呼吸器管理がなされた。日勤看護師から引...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A5EF6A9A76B7EA1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
チューブ外れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5AF8B616CB45C156
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯に持参薬を配薬しようとした際に、残数があわないことを発見。夕分が一つ多く残っており、朝分が一つ足りなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDADB1F8BA19A73AB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時の医師指示変更時における、輸液速度変更指示の実施忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE46DB56E9DB8B70F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はCPA蘇生後で、DOA10mL/h、DOB10mL/h、Nad4mL/hで循環補助を行っていた。 22:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C1ACC2D4C008BD0
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CTに出棟するため、ベンチレータとパラパック蛇管を接続し、送気されていることを確認し患者のベッドサイドに準備し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2852B310E17BC496
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/14 膵癌術前血糖コントロールを目的に内分泌代謝内科依頼あり当科介入開始。膵切除術に備えてインスリン自己...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51F5941CAC763634
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
加湿器用人工呼吸器回路の定期交換を実施しようとし、滅菌されている袋から人工呼吸器回路を取り出したところ、付属さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE9592AB608BDD3A5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
TAAで術後の患者。抜管後ABPsゆるやかに低下し、NAD開始の指示。ライン、投与量、三方活栓の向きなどダブル...