事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF0D81331B59F5F0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性胆のう炎の緊急手術で全身麻酔を担当。静脈麻酔薬、筋弛緩薬、鎮痛薬を用いて迅速導入で挿管をおこなった。挿管後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAEF99EF1512F9721
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手関節の関節内骨折観血的手術についていた。術中医師から借用のインプラントを開けるよう指示があった。器械出し業務...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E4DC13DA35BE02
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
硝子体手術にて溶解した抗生剤を、灌流液に添加するものと硝子体注射で使用すると指示があった。病棟から持ち込みの抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CA3913AF4208DBD
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械セッティング中、医師がファイバーライトケーブルを上下逆に下ろした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB851F62D5653488
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術中、迅速診断を提出する際、カルテポケットに患者以外の方の迅速検査用ラベルが入っていたことに気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2127D4694F098E69
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
鎖骨ORIFの器械だしについた。スクリューをDrに手渡しする際、手を添えて渡していたが床に落ちてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCAEDE8A187564765
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下S状結腸切除術を施行し、手術中吸引付きバイポーラを使用した。術後に器械だし看護師と看護補助者で器械のカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H828222C80797319F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ピオクタニンを期限切れの物を使ってしまった。患者に少し使用したあとに気づき、新しい物と交換した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29C04245E483B5B1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ドレーンの固定をし終わり、後ろに下がろうと黒い足台から降りた時にHAMAを足に引っかけて倒してしまう。HAMA...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB50D1874CE3978D1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
弓部置換の定期手術。・術前の指示にださなかったため、手術の心電図が3点誘導のままであった。すぐに5誘導にした。...