事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95302A1B0781711C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸がん患者、化学療法実施中。アービタックスを1時間300mlで投与するところ、1時間100mlで投与していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83AD5474BA64DC0D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度を設定し、通常は投与速度を指さし呼称で再確認するが、隣の患者のタイマーが鳴り対応後、確認を怠っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EF43E28C1DA42CA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院する予定であったが、入院できるベットがなく急遽、血液培養2セットと抗生剤の点滴をして帰宅と指示が変更になっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEA84A17EDC8BB24
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者に個人処方されていたヒュミラ皮下注シリンジ0.8mL(1/31に使用予定)を、他患者の注射指示の際に、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H389CF9930F0BCCEA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
「ツムラ人参養栄湯エキス顆粒(3.0g/包)1包/day 3×(3.0g/day)」にて処方あり。添付文書上は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025382302CEA7B76
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・アルプロスタジル注ME(5μg)の指示を10μg施行してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H933924F6171459F7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aが主に、看護師B、看護師DとPNSで患者を担当していた。 看護師Aが休憩中12時40分、抗癌剤のパクリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB981564B52EDADB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法(TC療法)1本目がデカドロン+ファモチジン+生食が400mL/hであった。 2本目がグラニセトロンバ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4E210D705400F9E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
中央処置室に麻疹風疹ワクチンの問診表と処置伝票を持ってこられたので、薬剤部でミールビックを受領し中央処置室で実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72D559D9FACAF1C3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
「ロコアテープ 1日2回 1回1枚」で処方あり。本剤は1日1回投与製剤であり、1日2回貼布することで、体内エス...