事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C42CACC04F0ECEA
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術に使用する借用機材の一部、コーディカルゲージの内筒と外筒の止めネジが、手術終了後から返却までの間で紛失した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5EF6A9A76B7EA1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
チューブ外れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B6D9C135D648DB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務から深夜勤務への引き継ぎ時に人工呼吸器の指示と実際の設定が異なっているのを深夜担当者により発見される。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2305FE6A089DB2BB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
予期せぬ作動停止
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26C91E82E8FFF65A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HLHSに対してASDcreation施行後、呼吸器の酸素濃度25％にて挿管管理中。部屋移動時、医師により10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F279CB7D0F1C746
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当看護師が、透析3時間目頃に、2時間目チェック未施行を発見した。 処置記録をたどると、2時間目チェックのタイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30E5BB0E5EFA6CD6
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障術前外来のために、家族とともに来院していた。検査や手術説明のために移動があり、中央配管にはつながずに、酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ED6BD7858AB1135
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
A患者はHRモニターが必要な患者だったが、子機モニターが空いていなかったため、ベッドサイドモニターを装着してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48EB25D16DDEE23B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０／２４ ２０時４５分下部胆管癌術後、経口挿管しＩＣＵ入室。人工呼吸器管理となる。翌日日勤が患者のラウンドを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50E2DE4FD041A581
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械洗浄後に使用する防錆剤のネオアルベストＷＭをプラスチック容器に10L、本薬剤を50mL入れた。 所定の位置...
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