事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H301684FB99E18F19
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の回路の呼気と吸気が逆につながっていることに気づかなかったため、加温器の温度が上昇しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H413324378BFE64BD
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後透析の患者の準備をしていて4人まではコンソールの画面と確認したが、最後に残っていたので（前日ダブルチェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A0F5228043AED12
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に穿刺介助についていた看護師がA側エアトラップチャンバ液面が空になっていたのを発見、すぐにレベル調整...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B6B588095CF2426
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路交換時にアイノベント接続モジュールの位置を吸気回路加湿前に接続すべきところ、加湿後の吸気回路に接続し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51F5941CAC763634
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加湿器用人工呼吸器回路の定期交換を実施しようとし、滅菌されている袋から人工呼吸器回路を取り出したところ、付属さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6512B10E5B830AFF
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科用手術器の片付け時において、I／AハンドピースからI／Aチップの一部を取り外すのを忘れたまま滅菌にだした。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72DFFC0568E2D0CF
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新入職者のOJTで、心筋保護液供給装置の準備を行っていた。新入職者は、3回目のため、見守りながら、ところどころ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAECFE30DD2E55CB9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生後３１０日 体重４８８４ｇ トリロジーでＮＰＰＶを行っている児 インターフェイスはトータルマスクを使用してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB237AD0AA1EB03D0
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０：３０頃患者の部屋を訪室すると、呼吸器回路が熱いことに母と共に気付く。呼吸器設定に間違いがないことを確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDEC3CB4786AA3C7A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路準備時、使用物品(Dz)が医師指示と異なっていた。 透析回路準備者が誤った物品で準備したのを点検者によ...
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