事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
79件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009ECA638B825B48
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21：00オキシコンチン内服のため、看護師２名でダブルチェックをしていると、オキシコンチン5ｍｇが１錠多く残っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B768538559B6B4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エフピーＯＤ錠の残薬確認用記録用紙の確認を行ったところ、数日間、過少投与であったことが発覚した。処方では４錠を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08BC45FF4BAF22F1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鼻出血のたれ込みから呼吸不全に至った患者。入室後、22時からPMX実施していた。翌日7時に膜詰まりでPMXから...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7C6EA6CCABB7F5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
mDCS療法2クール目の患者。TS-1 4錠2×で内服開始となり自己管理で内服、看護師が内服確認するケアが組ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0415359C7126C8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤の看護師が外泊分の薬を調べ用意してくれてある。日勤帯に入り、一応カーデックスを見たが、漢方のみ見落とす。患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10B98B06985ED74F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬ケースの札にワソラン８０未満スキップの指示が記載されていた。１２月２５日、夕食後ＨＲ：８０未満であったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11705C497EA36BEA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射指示ではヘルベッサー注５０ｍｇ１Ｖを生理食塩液５０ｍＬとミキシングし、総量５０ｍＬを４ｍＬ／Ｈで投与であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BB2FD582E9791DD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＴＰ処方であったプラザキサの与薬忘れがあり、翌日の看護師が発見した。医師へ報告し経過観察となる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2104D263592517DF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後の内服をファイルで確認し、与薬をしたが実際は持参薬が与薬できていなかった。 他患者のカルテに持参薬指示書...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2357EC9576FC3DB0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昨夜から状態変化した為１月１２日朝から絶食、内服中止の指示あり、医師よりチラージンのみ内服指示受ける。チラージ...
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