事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H102803F80B125DFE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示簿指示にて、不眠時ブロチゾラム内服の指示があった。本人の希望が毎日のようにあったため、定期処方となった。眠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22EB5ABC94FD8862
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理で内服している患者であるが、本人管理であると勘違いし、新たに院内処方されていたファモチジン、アムロジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H315E412F9147184A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日までセフトリアキソン注射があり明日からトスフロキサシン内服開始であったが、本日の昼から配薬していたことに夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43D8303FA90E6192
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ネキシウムを重複して内服していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53A418D693E9FE9D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月11日みぎ角膜潰瘍にて全層角膜移植手術を施行。1月12日深夜勤務者が点眼のダブルチェックを行った際、リンベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C880B8F8E4B83CA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時頃にリーダーナースよりキュビシン開始の指示があり、到着次第投与との情報を聞く。TODOでキュビシン開始と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D7A22D7A5EAF516
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
右足関節外踝骨折にて入院中の患者。JCSクリアであり、自宅でも自己管理されており、内服チェックリストを使用し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H767FF6AC45318F23
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌の腹膜播種により疼痛コントロールのため麻薬貼付薬のフェントス1mg+2mgの合計3mgを貼付中の患者。フェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H811D27B1C72A3EEB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院指示を確認し抗生剤を開始したが途中で、本日外来にてすでに抗生剤(生食100ml+ピペラシリン2g)を実施さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81321BA955320063
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・自己管理中のロキソプロフェンのうち、2回分を1度に内服してしまったのを発見した。