事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A83C812428D1DE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
連日10時にカンサイダス投与行っていた患者。ワークシートには、10時カンサイダス、6時カンサイダス前後NSフラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CF826E54BD794F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
他チームの看護師より、29日朝から再開予定の薬はついているのかと確認され、28日夕に薬を内服させてしまったこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0709CF0AFF36D84E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時ころ脳梗塞後リハビリ目的にて入院中の女性。内服を自室で1週間カートで管理しており、内服確認に法室すると翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A5ADCA606482FAA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
付き添いの母にて内服薬を管理している。1/4朝からバクタの内服が開始されている。バクタは月・水・金が内服日にな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15BE084E996276D9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で朝の内服を2人で準備を別々におこなった。指示コメントのテグレトールと大建中湯を注入してくださいと指示が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H181644025B2C9010
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
左眼手術後、点眼指導していたが、右眼手術後より見え方が不良のため、看護師にて点眼を実施していた。15時点眼実施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19F05A8FD395DB03
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/22から化学療法実施であった。化学療法時にプロイメンドを投与予定であったが、医師の入力が当日8:30頃で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CEC9C0522969337
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はワーファリン1×夕で服用している。本日昼食後、服薬確認を行うと昼の薬は飲まず夕食後の薬を間違って服用して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DD9DE53C4DC5DBF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は内服を1日トレイ管理していた。朝ベッドサイドの内服トレイにセットした。セット時、本人は寝ていたため起こし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H241EF02094FC1123
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方指示書にてWチェック実施したが、透析クールが今週より変更となっていたことに気付かず、透析日にも関わらず非透...