事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0188FB072D73B708
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の自己管理困難な患者。医師に用法・容量の指示は受けてあり、内服薬と一緒に指示内容も表記してあった。内服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03988E37AC1C5971
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
意識レベルが低く、朝食後の内服はスキップしたと夜勤者から申し送りあり。昼食時に主治医より、状態が良いため指示の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B5AF73BD3F5182A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・看護師が持参薬（トラゼンタ）が1錠のところ2錠多くセットし患者が内服してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36D9931C989BAB19
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／１６、明日から開始の指示の薬剤（アトルバスタチン錠）の処方の指示を受け、薬を２／１７朝から内服するようにセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E7D2C51B1FBF4B8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9AC495B30D4A16B2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨治療のため中央処置室へ案内された患者。看護師Aが電子カルテより注射オーダーを確認すると、外来注射が3件入って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3CD8E282FC14784
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１時に不眠時薬の希望があり、「不眠時薬(1)ルネスタ１回／日使用、不眠時薬(2)ベルソムラ１回／日。患者の希望...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF71F17AD14156D1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
在宅移行のためＮＩＣＵより転棟し、経管栄養の手技獲得中の家族と患児。１４：００ ＮＩＣＵより転棟。１日１回イン...
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