事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0844F67EDBABA77F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤が下りてきてミキシングにて認証し○サイン、名前、薬剤名を確認後、患者を呼んで、認証後、オプジーボを追加し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B1A949AA761A388
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2017/3/9（木）午前11時10分時、病棟の看護師から施行予定の患者の注射が無いと他の薬剤師が連絡受け調べ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D166A6560A886E3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は処方中のツムラ抑肝散エキス顆粒２．５ｇを調剤し忘れた。当事者２の監査でも発見されず、病棟へ搬送された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FFD06D5EF295FCF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリードの上室と下室を開通せずに投与していたため２剤を混合せずに、下室の薬液のみ投与されていたところを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H665EC4CBEE5FF651
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より、電話で今からメインに１０％Ｎａｃｌを追加するよう連絡を受けたが、カンファレンス中であり、自分も関わっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H791E81D19FE121A8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴投与終了時、ヘパロックするさいにトレーにガスター20mg1Aが残っているのを他のスタッフが発見し、混注でき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DCC25953B0A1FF0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／24昼開始の定期処方にアミオダロン100mgが4錠／朝夕食後に処方となっていた。 夕分のアミオダロンのみコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98159BA5E51F6D80
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時処方のうち、散剤が調剤されていないところ、気づかずに鑑査をし、病棟へ払い出した。看護師によって投与前に気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD48371FB0706591
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルネオパ2号輸液の開封を忘れてしまい、点滴を行ったが途中で気がついて薬局へ連絡し、現時点で開封し点滴継続可能...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA5A91ACD50CDA4B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月4日15時30分頃調剤時に1剤（シュアホ゜スト錠）の調剤を忘れていた。 1月5日8時40分頃病棟看護師から...
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