事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
174件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009D30A75C7A6C92
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬前、内用液と漢方薬２種の計３つの朝食前薬の内服指示が入っていることを確認する。配薬時、内用液と薬袋を持って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0175444633B81745
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カロナール内服の一般指示があったが、処方薬・持参薬共に無く、入院時（４／３）から内服出来ていなかった。４／１１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B17DE64F129656
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師が化学療法薬をオーダーした。薬剤師が制吐剤のオーダーがされていないことに気づき疑義照会。グラニセトロン静注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H054B23648CDCB3DB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は手術後４日目でカラーを着けて、ベッド上でオーバーテーブルを使い、食事をとっていた。夕食後の高脂血症治療の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07802C0C0C4340B7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師で配薬し内服を行っている患者。夕食後薬が窓際に置いてあったため問うと「昨日の夜飲まなかったのかしら」と発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09B21120601DB6F8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
元々膠原病内科より、定時処方として１１種類の薬剤の処方があり、退院日には３日分の残りがあった。退院処方として定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AF51F0DC9A00A9E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
修正週数３１週０日、極低出生体重児。本日火曜日であり、定期のケイツーシロップの内服があったが、日勤帯で内服し忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2D3E5308E53BB3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時にエンシュアを渡さなければならなかったのだが、渡し忘れて退院させてしまった。エンシュアはスタッフが患者宅...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D09444FE04BCAFA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師が動注化学療法をオーダーした。薬剤師が制吐剤等のオーダーがないことに気づき疑義照会。オンダンセトロン注射液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D28882AB76EF557
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患児は末梢からフロセミド注２０ｍｇ０．２ｍＬ＋生理食塩液４．８ｍＬを側管点滴で１日３回投与している。当事者が投...
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