事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03508EEC96F9FEA5
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12/24誤嚥性肺炎からのCPA蘇生後のため救命救急センターに入室、当院の人工呼吸器「ザビーナ」を使用していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12A165EEFAA9EC8F
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT造影検査にて装置が途中で停止した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19ED6D339E398CA3
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は脊髄腫瘍摘出術の器械出しについていた。使用前の試運転は問題なかったが、ダイヤモンドバー2mmを使用し椎...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A5EF6A9A76B7EA1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
チューブ外れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E3C913D8D503611
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
抜歯処置後グローブを外したところ左手親指のみ血液が付着していた。 手に裂創なく、術中グローブを誤って切ってもい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20B6D9C135D648DB
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜勤務から深夜勤務への引き継ぎ時に人工呼吸器の指示と実際の設定が異なっているのを深夜担当者により発見される。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2305FE6A089DB2BB
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
予期せぬ作動停止
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26C91E82E8FFF65A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HLHSに対してASDcreation施行後、呼吸器の酸素濃度25%にて挿管管理中。部屋移動時、医師により10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F279CB7D0F1C746
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
担当看護師が、透析3時間目頃に、2時間目チェック未施行を発見した。 処置記録をたどると、2時間目チェックのタイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30E5BB0E5EFA6CD6
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
白内障術前外来のために、家族とともに来院していた。検査や手術説明のために移動があり、中央配管にはつながずに、酸...