事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B695B2013A7AF4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用前の点検管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1848E25565199093
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
7時、酸素10L/分98%から8L/分40%に減量したときは、酸素流量計との接続されていたが、指さし声出し確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H301684FB99E18F19
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の回路の呼気と吸気が逆につながっていることに気づかなかったため、加温器の温度が上昇しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32367322AFE2B737
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下前方切除術で、患者入室時後硬膜外麻酔挿入し、全身麻酔導入終了後体位固定のためマジックベッドを吸引する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FB41F35B841ACD9
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来診療中。前の患者の血液が内診台に付着しており、診察後、看護師が内診台を拭いた。次の患者を内診台で診察し、診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H413324378BFE64BD
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午後透析の患者の準備をしていて4人まではコンソールの画面と確認したが、最後に残っていたので(前日ダブルチェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H452CA7F11714517C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・輸液ポンプのコンセントで火傷をした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H478C14E7BA313191
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
消毒・清潔操作の誤り
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A0F5228043AED12
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時に穿刺介助についていた看護師がA側エアトラップチャンバ液面が空になっていたのを発見、すぐにレベル調整...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A56CAE675A7DFBC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腰椎麻酔下で手術のためヘパリン化を行う入院患者。狭心症の既往があったが、入院当日、モニター装着の指示を見落とし...