事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0193005384BB43FB
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械の確認をする為に1度器械セットを開けた際に、破損しているか確認をしなかった。 また、器械を出して洗浄する際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H078DC155BCAEA98D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
報告者は、ReTHAの外回りについていた。器械出し看護師が食事交代時にガーゼカウントを実施したところ、術野と不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A81001BCEB743F5
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は形成の器械出しについており、マイクロプレートを使用していた。手術終了後、インプラントのカウントを行い数...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C42CACC04F0ECEA
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術に使用する借用機材の一部、コーディカルゲージの内筒と外筒の止めネジが、手術終了後から返却までの間で紛失した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1039006635C59C57
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下幽門側胃切除の手術において、執刀前、医師に確認して出したポート類(12mmポート3個、5mmポート2個...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H116598D5FF7E3850
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUで使用している人工呼吸器はエビタもあり、病棟で使用しているザビーナとは仕様が異なっている。そのため、使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17ED8ECFD200708B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用時の点検ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25FCA889478A5832
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工血管縫合の器械出しについていた。医師が両端針で血管を縫合し糸を結んでいた際、糸が切れ針が1本返ってきた。再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26C0409ADAFF9A1C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定変更
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2940F7D21A8B5A52
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
洗浄時、防水キャップを付け忘れて二次洗浄した。