事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件

1/4
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A3BA541085CB6AD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/7に骨盤骨折にて緊急入院となった患者。内服薬は自宅では夫が管理していたと情報あり、入院後は看護師が管理し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C48822D81B36F51
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
癌性疼痛に対し、フェントステープ4mgを1日1回20時貼付している患者。20時のフェントステープ貼付交換時に前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H163E4FA137B30707
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/27日勤帯看護師が、3/25分のビソノテープが剥がされておらず、3/26分と合わせ倍量が貼られていることに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BB2FD582E9791DD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
PTP処方であったプラザキサの与薬忘れがあり、翌日の看護師が発見した。医師へ報告し経過観察となる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CECEE6F5F597A08
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
開封されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H208B50C5A836E90C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時45分 スルバシリン+生食100mLキットの準備を行った。その後担当看護師へ準備したことを伝えると14時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24B25BF107C0D882
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のみ投与しているアリセプトを投与しようとした際に薬がないことに気づいた。薬袋を探すと残り3日分の薬がない状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H269D4065FDEA81B3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時(10時)にホクナリンテープを貼付中。夜の検温時ホクナリンテープの日付が1/31であったため確認すると2/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BD9FD605D534E8C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/3 8時の麻薬を配薬する際に、メサペイン錠が1回分残っているのを発見し、昨日20時分が内服できていないこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H497A62DFD08B2E02
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日のビソノテープの貼り替え時に前日に貼付していたビソノテープ4mg0.5枚が見当たらなかった。