事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025382302CEA7B76
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・アルプロスタジル注ME(5μg)の指示を10μg施行してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A0B12CAEE4FD08
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0466762AB7B6F56C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時更新の点滴が16時過ぎに点滴台に見当たらなかった。他スタッフが更新してくれたと思い込み、声掛け確認しなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076B97C5625DC512
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時に投与予定のワイスタール1g(抗生剤)が施行されていないことに16時に気付いた。 日勤での確認はしたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09DEE9B729193FC6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入室時より末梢点滴の本体にビタジェクト入りのソルデム1が投与されていた。点滴本体の残量アラームがなったため、点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A06FA466147E797
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/12採血検査の結果、脱水著明のため補液負荷開始となる。10時から22時のソルアセトF1000mL負荷の指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ACF8BB03DD81B1E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月22日に胃潰瘍穿孔により胃潰瘍穿孔部単純縫合閉鎖+大綱被覆術+腹腔ドレナージ術施行。術後はCVカテーテルか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AFF9E7AF273087D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示では生食44ml+フロセミド2A 2ml/hであった。生食50mlを44mlにして使用するようになっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CB80B5DC775CF9E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時にアセリオ1瓶の定時ルートであったが、実施していなかった。翌日、日勤の看護師から指摘されて発覚する
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D8714A68548486E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
29日受け持った際、BS測定の指示だけしか確認できておらず、インスリン点内混注指示の見落としあり。そのため29...