事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
64件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C1668EA0669570
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日９時４０分血糖コントロール目的で予約入院される。 主治医の指示にビクトーザは朝食直前と記載されていたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H059962033F0D7747
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖値により食事直後にノポラピッド皮下注を行っている患者であった。下膳中に帰宅願望のある患者の対応をし、申し送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AA90F505764FAA2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17EA50212D25AC8F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スケールインスリン無投与。夕食前血糖測定を行い171ｍｇ/dlでスケール指示があり確認していなかった。19時2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20FC3B837F6E8AF8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンの注射を定時打ちで始まることになり、指示受け、医師からの連絡も聞いた際に食事前ではなく食事後にインス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25D39E11A272E666
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を看護師で管理している。朝食後薬はアムロジピンＯＤ錠５ｍｇ１錠のみであり、内服・残薬確認したと思っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H287BF4201F51565A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンCa皮下注5千単位の指示が出た。ダブルチェック後、患者のもとへ行き皮内注射を実施した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H289100A4B5BEC4BD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脊柱管狭窄症で髄膜炎疑いの患者。3／24夕から血糖システムが入力されていた。夕方の血糖値は、受け持ちではない看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DF3052CB040C2B6
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン皮下注射の指示が切れ、指示をもらわなければならないところ、他の注射（デカドロン）の施行時間に気を取られ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E00A97FC6838646
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の血統測定患者確認中、21時のグラルギン皮下注射施行していないことに気付く 当直医師に電話報告し、血糖測定...
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