事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16B4C22ED872E4BB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
昇圧剤(ドパミン塩酸塩・ノルアドレナリン)施行中。BP140台であったため指示簿を参照しダブルチェックにてノル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6573A45F2704B222
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/28に外来注射(4/29実施分)を調剤し、外来へ払い出した。調剤した薬剤が冷所保管の薬品であったが、冷所保...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FF444B5F263EEEE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
I型糖尿病にて定期的に血糖測定施行している。昼の血糖測定施行し、ワークシート画面から血糖測定一覧を開いて、血糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H883FA201A15947B1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時48分から16時7分にプレアミンP・塩カル注・ラシックス・メインをそれぞれのトレーに入れ更新していた。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA923210F794A5E9B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時の朝6時分の抗生剤の点滴を他看護師から施行していないことを指摘される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAFD47A2A2EA62683
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日の前日にDrクラークが準備したと思われるジーラスタが、冷所(2〜8℃)に保管されていなければならなかったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4D73D1D6B77E2D5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴をミキシングする際、ビタミンセットのビタミンCが冷蔵庫の中に保管していた分をミキシングするのを忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6A3B2E35D8EA0D4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液準備中、アミグランドにサブビタン1A混注とアミグランドにサブビタン1Aとファモチジン1A混注する輸液が1つ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF240300A53CADF0D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵体部癌の腹膜播種による疼痛コントロールのため麻薬注射薬(オキファスト)使用中の患者。入院時よりオキファスト1...