事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H155B2C0B99612F95
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に持参薬あり、薬剤師に薬剤鑑定してもらうが、主治医より内服薬は入院中すべて中止の指示あり。 後日患者から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17B6C5A7CEE5E217
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・持参薬鑑別前指示から持参薬鑑別後指示への移行時の指示受け処理が不十分だったことによる投薬間違いがあった。と報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C720086F7799C9B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・アーチスト1.25mg 4T/分2 朝・夕食後で一包化されているところ、2T/分2で入力してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CCA5225A50C0B1B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/3に総合診療外来でネキシウムが7日分処方されていたが、4/6に消化器内科外来でランソプラゾールが4日分処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20F1422F7EC2A041
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者の受診案内票の処方欄に間違えてチェックした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27E912EF484356A9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中ウルティブロ吸入薬が開始となって使用していた。退院の際、退院処方を確認しウルティブロが入っていることも確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2860AC24D108A17C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニンを内服している患者。フォサマックを隔週金曜日に内服していた。3月23日に薬が届いていない状態で4月7...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29E0C57E7933878E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・退院処方があったが、退院時に渡し忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A7E45C9D60F4614
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
90歳男性。うっ血性心不全で入院中。一人暮らしの為内服取り出し練習をしている。他患者の食事介助などがあり、少し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30350B054971BBC4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月25日(土曜)、10時半頃、処方されたセレコックス錠200mgの用法について疑義照会した。 セレコックス錠...