事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005CA40BF98BDD71
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVラインの投与点滴が13:00よりソルデム1からアセトキープ3Gに変更となり、流量が40ml/hrから20m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A83C812428D1DE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
連日１０時にカンサイダス投与行っていた患者。ワークシートには、１０時カンサイダス、６時カンサイダス前後ＮＳフラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DEE9B729193FC6
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入室時より末梢点滴の本体にビタジェクト入りのソルデム1が投与されていた。点滴本体の残量アラームがなったため、点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FA022B519D9B2C2
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時に呼吸器設定変更(呼吸回数、PIP)の指示が発行されていたが、設定内容を確認せず指示受けしてしまっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11619DEBB3725F6F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
窒息による低酸素脳症で入院中の患者であった。低体温療法を行なっており、ＡＢＧ検６検／日実施しＫ：３．０ｍｍｏｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H124A7F244C6E2113
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師から口頭伝達なくハンプの持続使用を開始するようオーダがされていたが、対象患者は脳外科の手術後の患者であり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5EF6A9A76B7EA1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
チューブ外れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B6D9C135D648DB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務から深夜勤務への引き継ぎ時に人工呼吸器の指示と実際の設定が異なっているのを深夜担当者により発見される。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26C91E82E8FFF65A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HLHSに対してASDcreation施行後、呼吸器の酸素濃度25％にて挿管管理中。部屋移動時、医師により10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H289100A4B5BEC4BD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脊柱管狭窄症で髄膜炎疑いの患者。3／24夕から血糖システムが入力されていた。夕方の血糖値は、受け持ちではない看...
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