事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32BEEB8EA9C448D4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
予防接種時、看護師同士のダブルチェックなしでワクチンを準備しているとき、日本脳炎ワクチンジェービックVと麻疹風...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H885381A47B58D2E4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帯状疱疹にて右星状神経部位にスーパーライザーを当てていた。マニュアル通り2cmほど皮膚から離してセッティングし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9AC495B30D4A16B2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
骨治療のため中央処置室へ案内された患者。看護師Aが電子カルテより注射オーダーを確認すると、外来注射が3件入って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA69B88F215EC29C8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急患者への処方受け渡し時に、患者本人確認したにも関わらず、受け取った人は別の救急患者の付き添いの人だった。(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAFE0F6084759C2E4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸カメラのため来院した者。 前立腺肥大や高眼圧の患者に対し、検査オーダにスポラミンの入力があった。 本人たち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9BD14B6BF64D37A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸カメラの問診およびカルテに前立腺肥大のある患者にスポラミンのオーダーがされていた。 研修医へオーダー変更を...