事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFAFC0D546F70D236
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
イーケプラドライシロップ3000mg/日 分2の処方が来たため、前回の処方内容を確認すると、前医では1000m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA74453062C0193BF
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
看護師サイドでの心リハを行った際、規定されてる方法とは異なる方法で行った。(リハビリ終了3分後に心電図をとらな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86667D40BF76273A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
【疑義照会】 慢性心不全で入院中の患者。尿路感染症を発症したためレボフロキサシン錠500mg1錠1×朝食後で処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFBB65591C474854A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/30の昼食後で空になった薬袋の続き薬を準備しなかったため、11/30夕食前から12/1昼食後までに内服す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C72D855F642F4DA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日、発見者は検査を受ける患者の対応を行う受付業務を担当していた。指示医からの上部内視鏡検査時の鎮痙剤のオーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B11D01CE345630F
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
非拘束のためバッテリー駆動からPMへの変更を他看護師に依頼した。その後、ベッド柵を上げずに19:50頃退室。2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H314D8F0C25C03BF8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/14重症肺炎、心不全の患者が循環動態が悪化したためCHDF(セプザイリス)を施行することになった。この透析...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE3C79BF3F088C9A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方医は、午後4時過ぎに至急処方オノンドライシロップ10%(成分量)1.4mg1日2回朝・夕食後1日分を処方し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E55192F70F9D09E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aに他の患者Bの薬を渡そうとし、患者A自身が気づき服薬しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE41E0CC42FC8D6ED
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
もともと担当患者ではなかったが、ちょうど手が空いていたため、その麻酔の準備や導入を手伝っていた。 手術中、術後...