事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H222B5D0C37526489
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日よりシクロスポリン50mgを朝夕で3錠づつ内服する予定だった。薬局からものが上がってきたため、朝の3錠だけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3697A4E0C2A9AB31
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期薬処方後に内服自己管理へ移行したため、配薬ボックスに仕分けされ定期薬が上がってきた。薬を薬袋に詰め直し患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DAF8C042B530D52
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方されたゾルピデムを金庫に保管することを忘れ、自身のファイルに挟んだまま業務終了し、更衣室のロッカーに入れ帰...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60484FCBE5D8B78D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
Fabry病の患者であり、心不全のコントロール、PM留置検討目的で入院されている。 モニターはCAVB波形であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B0FDD54D348D27F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
返却忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC069BF085F341A9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
経口にて服用困難の患者に対し、時間外にてハイドレアカプセルの処方あり。看護師の判断にて暴露対策をせずに簡易懸濁...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEF2C9143F60A99B5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICUから病棟に転棟時、退室患者の中止薬の中に同じベッドに入床する患者の中止薬が混じりそのまま病棟にあがってし...