事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AD752ED6CAACE84
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24C553B2EF5517CD
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室に患者を迎えに行き、酸素投与の指示を確認し、投与を開始した。酸素ボンベの元栓の開栓を忘れ、流量計を合わせ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CEC1E6DEE581D06
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター監視の不備
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H623854B0D0179634
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2016.10.13 SJM社より植込型除細動器の不具合報告があり。当院で当該製品を植え込んでいる患者に対し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83FDEDE833A759DE
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
VTの発見の遅れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD218E75A4C029B5A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急手術で手術の体位をとるときに、直前まで可能であった手術台の操作が不可能になった。リモコンのスイッチは入りパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1AAE4BB43DC37C8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下の胆のう摘出術の手術についていた。術後器械をカウントしサプライに持って行ったところ、サプライより腹腔鏡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEBB78927521FF11A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脊椎椎体後方固定術の器械出しについていた。手術2日前に管理室のホワイトボードを確認した時は、使用する器械が「ソ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEFD4015CA0B297C6
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3/14腹腔鏡下腎摘術において、必須の有窓把持鉗子が準備されていない事が発覚した。2F中材室へ確認し、既にオー...