事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23684841AFD59189
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
接続部の外れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26BC61B52F368B7A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペーシングの機械を準備した際にバッテリーの残量の確認を行わなかったため、ICUより帰室して7時間半後の18時3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H290BC7F1F55823C6
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右尿管癌疑い病変に対する、尿管鏡検査を手術室にて施行中、光源チューブの電源が入ったまま、オイフ上に留置したため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C1ACC2D4C008BD0
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CTに出棟するため、ベンチレータとパラパック蛇管を接続し、送気されていることを確認し患者のベッドサイドに準備し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46F00EE8A018F9BC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器に「呼気弁不足中」というメモが貼ってあり、呼気弁を補充しデバイスチェックも終わり回路の接続も終わったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D9AF0C105A7F73A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの残が0になった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FC9D205F36FFADD
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C5337AAB18276DA
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺切除の手術。医師からハーモニックを返されたが受け取れず、医師が副盤台に置いた。ハーモニックの先にデッキが焦げ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBB0F465ED8F3428
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ポリープ切除を行うことになり、いつも押すボタンを押し、点滅をとめた。設定の確認で120・60・30であったが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE7774956F8155AE6
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CHDF開始時に本来クランプすべき部分のクランプをしなかったため、回路内気泡入り、CHDF回路交換を要した。 ...