事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF0D81331B59F5F0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性胆のう炎の緊急手術で全身麻酔を担当。静脈麻酔薬、筋弛緩薬、鎮痛薬を用いて迅速導入で挿管をおこなった。挿管後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E6F367603CD71B6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
16日17時30分、点滴の追加でメロペネムとゾシンのオーダーがあった。15日にメロペネム使用後、皮疹があったと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F546BB2BBE64DCF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来から4歳児にアンブロキソール15mg 3錠 分3 3日分が処方されたが、疑義照会せずに調剤・監査を終了...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BCAC90132B778E8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハンプの組成間違い。投与予定量より少量での投与となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7ED830E074F7C368
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤看護師で、配薬ボックス内の21日昼分までの内服確認をしていたところ、20日夕分のワーファリンが2錠ないこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D270388E5DC1582
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院に採用薬がなく、患者さんの持参薬(朝、昼、夕)を使用していた。朝、薬局から払い出されたが病棟薬剤師が気が付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88C701F30CB2FAC7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当看護師は、配薬前に指導看護師に確認しながら指示を確認し、患者Aの塩化ナトリウム2g中止の指示を確認後、配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0601023D41399EE6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は患者に対し定時のランタスソロスターを皮下投与後,保管のためナースステーションに持ち帰った。 その際、イ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CAF5B4EB5C19062
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止薬の投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1856A8429DA4764F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
7日11時頃、消化器外来看護師が前日のカルテを見ている時に、3/15Cポリ、バイアスピリンが1週間前〜休薬の指...