事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B772D2DD3FC0D38
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師へ疑義照会 照会内容:球形吸着炭 食後で処方となっていたため、疑義照会。食後2時間へと変更となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE5E4E9049B02CA7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別の際、お薬手帳を参照し、持参していないザファテック錠100mgの情報を報告書の欄外に記載したが、ザフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C96AB1AC82E13DA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者2はソルデム3A輸液500mLが2本必要なところ1本で調剤し、当事者2と病棟看護師とのダブルチェックでも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB47B5DB0836C3DB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度早すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E81513DFDE90039
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
水疱性類天疱瘡に対してステロイド製剤の投与を行っている患者。内服は自己管理していた。ステロイド投与の有害反応の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8CC826DCD4CF09B
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
患者をベッドに移乗し上方に移動する際、ベッド柵にくくっているナースコールがベッドに挟まり破損した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H928FA08A458D7788
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時11分、15時点滴レミケード、指示コメント「レミケード投与中はアルブミンを一時中断する」の指示がでる。15...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A5A28CDD1174C5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
情報収集時にワーファリンが処方切れであることの付箋を見落とした。日勤看護師が医師に依頼はしていたが依頼中である...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADDABED5845BC3F3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
14日に17日の緊急注射オーダーがあり、調剤し14日に病棟にあげてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB118D8D958881010
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホスレノールチュアブルの処方コメントに細かく砕くの文字を見落とし、破壊せずに調剤。病棟詰所で気づき破壊した後患...