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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9AD8C9103110DB86
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度早すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B6F7FF4467473A9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性脳梗塞で入院加療中の患者。16時30分に夕方の経管栄養の投与の際に夕食後薬をMTチューブより投与した。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1459702EB354BE5E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
二絨毛膜二羊膜性双胎の妊婦。切迫早産のため安静・子宮収縮抑制剤点滴投与中。 当日の日勤帯で胎児心音異常があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F546BB2BBE64DCF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来から4歳児にアンブロキソール15mg 3錠 分3 3日分が処方されたが、疑義照会せずに調剤・監査を終了...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A5F049A546A3E8B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ADL自立しているが癌性疼痛ありオキシコンチン内服にて疼痛コントロール中の患者様。毎食後酸化マグネシウムを内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DC053EDB7EAE640
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中のため内服確認に行くと、朝の内服薬を服用した跡あり患者に確認すると朝だと思って朝後薬を服用したと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE6D258847C98F1AF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
【遅延報告 平成29年1月17日 8:30発生】 朝分の内服時、食前のみの薬の確認を行ない内服カップを患者本人...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E98054A119CBEC3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンギオ室にて局所麻酔下ステント留置術実施中。ヘパリンナトリウムを持続的に点滴していた。11時02分、ACT ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED785583F16016DF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方量間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D9AF0C105A7F73A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの残が0になった