事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C42CACC04F0ECEA
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術に使用する借用機材の一部、コーディカルゲージの内筒と外筒の止めネジが、手術終了後から返却までの間で紛失した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11B0BF67489D98E1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/10より内服B管理から内服C管理へ変更している。 11:00 薬剤師より、本日内服予定の昼食分のシュアポス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H392A4A26C1AF0195
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
もやもや病に対して右STA- MCAバイパス術後の患者である。バランス管理中であり、8時間ごとにin-outバ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6688AE8201E006EA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者が誤って内服間違いをした事例。退院後は内服を自己管理するため、内服セットトレーニングを開始し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H726D52E0A1D70B9D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラピアクタ点滴用バッグ300mg 1回300mg 1日2回 末梢点滴30時間 で処方されたため疑義照会する。添...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75B62E9023B1217C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月10日16時頃2月8日に退院した患者の家族より電話があった。「自分の退院薬以外に違う患者の薬もあります。処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8764F4472D18C988
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
不明熱にて入院予定の患者。医師は造影CTをすると患者に説明しており、患者さんに同意書を看護師に渡すよう説明して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9364D75BA61628CF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査が終了し、担当A看護師より食前薬と昼食の配膳の依頼をされたため、B看護師がベッドサイドに行き、食前薬と同時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H977AEC43677057FE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院を退院して他病院に転院した患者のことで、転院先の薬剤師より問合せがあった。当院にて3月1日にボノテオ50m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98B701932AC90269
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/19処方まではミカルディス錠40mg1錠で処方されていたが、5/10、5/24はミカルディス20mg1錠に...